各種書類 料金一覧表
[2025.07.29]
■各種書類のお申込み
診察時に医師に直接ご相談ください。
診察後、受付にて書類をお預かりいたします。
（医師の判断により、診察当日に当院書式の診断書を発行する場合もございます。）
■お受け取りまでの期間
書類の完成までに、おおむね2週間ほどお時間をいただきます。
書類の内容により、2週間以上かかる場合もございます。
■書類完成の確認
当院から、書類完成のご連絡はいたしておりません。
おおむね2週間で完成しますので、作成状況については下記までお問い合わせください。
☎03-5798-3458
【各種書類 料金一覧表】
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書類名 |
料金（税込） |
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当院書式診断書 |
4,400円 |
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自立支援医療用診断書 |
6,600円 |
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精神障害手帳用診断書 |
6,600円 |
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障害者年金用診断書（通院中の方） |
11,000円 |
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主治医意見書 |
5,500円 |
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英文薬剤証明書 |
11,000円 |
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診療情報提供書（宛先あり） ※保険適応 |
3割負担 750円 |
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受診状況等証明書 |
8,800円 |
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就労可否証明書 |
3,300円 |
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診療録等開示請求基本料金 |
8,800円 |
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傷病手当金申請書 ※保険適応 |
3割負担 300円 |
※書類完成後、郵送をご希望の方は、別途 事務手数料1,650円＋送料をお支払いいただきます
