質 問 |
いいえ1点 |
ときどき
2点 |
しばしば
3点 |
つねに
4点 |
1 財布や鍵など、物を置いた場所がわからなくなることがありますか
|
|
|
|
|
2 5分前に聞いた話をおもいだせないことがありますか
|
|
|
|
|
3 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか
|
|
|
|
|
4 今日が何月何日かわからないときがありますか
|
|
|
|
|
5 言おうとしている言葉が、すぐにでてこないことがありますか
|
|
|
|
|
質 問 |
問題なくできる1点 |
だいたいできる
2点 |
あまりできない
3点 |
できない
4点 |
6 貯金の出し入れや、家賃や公共料金の支払いは一人でできますか
|
|
|
|
|
7 一人で買い物にいけますか
|
|
|
|
|
8 バスや電車、自家用車などを使って一人で外出できますか
|
|
|
|
|
9 自分で掃除機やほうきを使って掃除ができますか
|
|
|
|
|
10 電話番号を調べて、電話をかけることができますか
|
|
|
|
|